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血的教训 铁的规章----由两起航班飞行后的不同结果引发的几点思考

http://www.cnair.com 2014-03-14 13:18:39 来源:航空旅游网


     (中国航空旅游网讯 通讯员付永前 南航新疆公司保卫部) 前不久马航发生的失联航班事件,再次引发了人们对航空安全的高度关注,239条鲜活生命的消失,再度给民航飞行安全敲响警钟。民航是个高危行业,安全是永远是民航工作的主题、重中之重,是航空企业的生命之源。安全是一个系统工程,是在人类生产过程中,将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的一种状态。在安全这个大系统中,无论哪一个层面、哪一个环节出现问题,都可能给旅客生命和国家的财产带来损失,这在航空史上是有很多血的教训的。在我有限的工作经历中,曾经亲眼目睹过的两次极端天气下的航班飞行,一念之差,结果却大相径庭,令我记忆深刻,难以忘怀!
       记得那是2011年,我还在吉尔吉斯斯坦奥什办事处工作,12月29日那天,当地某航空公司的一架TU-134型飞机满载80多名旅客从首都比什凯克起飞,目的地是吉尔吉斯斯坦的南部城市奥什,飞行时间50分钟。由于奥什前一天降雪,第二天天气极差、大雾,机场能见度低于落地标准。机组无视标准,仍然凭着多年飞行经验决定继续飞行,飞机在五边进入落地程序,当飞机穿出云层看清跑道时,已经严重偏离跑道中心线,机组强行纠正,结果导致飞机左大翼接地、断裂,飞机机身倒扣在跑道以外的土地上滑行了数百米后停下,所幸的是旅客和机组成员只受了轻伤,没有旅客死亡。后经事故调查得出的结论是:飞机机身、发动机以及飞机的各系统工作均正常,造成这次飞机失事的唯一原因就是:当日机组不遵守规章,凭经验办事,明知机场能见度低于着陆标准,盲目蛮干,违章操作,从而导致了一起因人为原因造成的飞行事故,给航空公司和旅客生命财产造成了不可弥补的损失,教训惨痛!
        不久后的一天,天气仍然不好,机场有雾,跑道三段RVR视程均低于550,明显不够着陆标准,但仍有当地个别公司的飞机在大雾中强行落地,当时只能听见飞机落地后发动机反推的轰鸣声,却看不见飞机在哪里,实在叫人心惊胆跳。此时正好有一班南方航空新疆分公司执行的乌鲁木齐-奥什的航班,只见机组沉着冷静,严格按章办事,以飞行手册为依据,及时了解当地机场的天气情况,掌握机场天气以及风速、风向,特别是机场跑道的三段RVR视程,在完成一次通场后,立即与机场塔台联系询问天气变化情况,得知短时间内没有好转迹象后果断返航。事后当地机场同行及旅客非常不理解,纷纷跑来质问我,并嘲笑说:“你们中国飞机员的飞行技术不行,你看我们的飞机都敢落地等等”,我没有做过多的解释,因为我知道,安全在我们南航人心中的分量,虽然飞机返航会使公司效益收到影响,但在旅客生命和国家财产面前,安全永远是第一位的。
    这两件事虽然过去很久了,但它带给我的震撼在心中却一直无法平静。同样的天气,同样的任务,同样的飞行标准,由于落实规章的人不同,执行力的不同,最终导致了不同的结果。这两种不同的结果,引发了我在抓好日常安全管理、落实规章方面工作的一些思考:
        一是切实重视“墨菲定律”的微观效应。“墨菲定律”的主要含义是:做任何一件事情,如果客观上存在着一种错误的做法,或者存在着发生某种事故的可能性,不管可能性有多小,事故都一定会在某种时刻发生。它警示我们,任何侥幸麻痹、投机取巧的想法都潜藏着巨大的危险,任何一点细微的疏漏都有可能导致事故的发生。反思我目睹的这起安全事故,其根源都与此有关,2014年是南航“落实规章年”,作为运行现场管理人员,处在安全关口的最前沿,在安全管理中一定要从细节着手,在微观管理上着力和实施有效探索,着眼安全抓过程,过程抓细节,使规章制度得到有效落实。
         二是引导和培养员工的安全习惯。“墨菲定律”告诉我们:差错不可避免,事故迟早发生。因此我们在安全管理上不能有丝毫的松懈,要时刻提高警惕,增强安全管理的预见性,取得安全管理的主动权。面对工作中出现的违章现象的屡禁不止,屡教不改;低级违章、重复违章层出不穷现象,我们现场运行管理者必须深入基层,紧贴实际,了解一线员工对公司各项管理规章的理解和执行程度;多出“点子”、 少给“脸子”,多想“法子”、少做“样子”,通过开展隐患排查、违章自查自纠等活动激发员工的工作热情,促成员工对企业各种安全管理制度的认同,主动学习,主动适应规则,主动养成习惯;通过抓管理、打基础,反违章、查隐患,防微杜渐,见微知著,把“反习惯性违章”转变成“习惯性反违章”,形成良好的安全氛围。
        三是强化规章落实。制度健全了不等于就按章办事了,关键要在落实上下功夫。航空公司要牢固树立安全“底线”思维和“红线”意识,全面落实“党政同责、一岗双责”的安全生产责任制。深化反违章宣贯,强化规章、程序和手册意识,营造“学规章、懂规章、守规章”的工作氛围,培养“手册员工”。完善规章培训和考核制度,做到有章必循、违章必究。对无后果违章实行“零容忍”,对于违章的人员和事件,坚持实事求是,在严肃处理的同时分析致因,制定措施,实现闭环管理,避免不安全事件重复发生。杜绝恶意违规违章,通过细节管理推动规章制度的执行和落实,进一步提高员工执行规章的主动性和自觉性。要针对不同时期的不同特点、不同人员的不同问题进行专题安全教育,切实树立起“严、实、细”的作风和按章办事意识,提高规章执行力。
        四是梳理制度流程,强化风险防控。制度流程建立的科学、合理与否,对于制度的落实有着很大的作用,一切要从实际出发,动态管理,经常梳理现有制度流程,删繁就简,注重实效,凡是无法落实到一线的制度、标准、措施、流程都要加以修订、完善,确保其科学性和可执行性,通过明确各级人员需要配备哪些规章制度和规章制度定期复审、修订、发布机制等形式,防止因制度设计不严密、滞后实际需要,而造成管理上的漏洞。利用好SMS等多种技术手段,提高安全风险的识别能力和主动防控能力。完善管控机制,认真落实“九防”要求,切实排查隐患,对隐患整改实施严格闭环管理,将安全隐患及时消灭在萌芽状态。
        安全工作是一项最能考验执行力的工作。血的教训在时刻提醒着我们,铁的规章,刚性的执行,就是安全工作的有力保证,我们要高度重视小概率危险事件对安全管理工作的影响,对任何事故隐患要保持敬畏之心,用最严肃的态度、最严格的管理、最严厉的措施来防范事故、杜绝事故,增强防范和应对事故的能力!

 

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