“蝴蝶效应”你还记得吗?
(中国航空旅游网讯 通讯员 张骁 单位 新疆飞机维修基地)1979年12月,美国气象学家洛仑兹(Lorenz)在华盛顿的美国科学促进会的一次讲演中提出:一只蝴蝶在巴西扇动翅膀有可能在美国的德克萨斯引起一场龙卷风。洛仑兹的说法很好的诠释了“”(The Butterfly Effect)的科学定义:在一个中,初始条件下微小的变化能带动整个系统的长期的巨大的。
在日常维护飞机的过程中,“蝴蝶效应”广泛存在于每个人的举手投足之间,任何个人一时的疏忽、遗漏都可能不断发酵,并最终形成危及飞行安全的巨大风暴。
这让笔者想起了一个被业内视为“人为因素”和制度缺陷导致安全事故的典型事件: 1990年6月10日,航空公司B-5390号班机执飞伯明翰——马莱格航班任务,当飞机爬升到17300英尺高空时,随着一声巨响,客舱左侧风挡玻璃突然破碎,造成机舱急剧失压。机上87名乘客及机组人员,忍受着缺氧失压、异常寒冷的极端环境,机长被吸出窗外,他的脚因挂住了驾驶舱里的部件而捡回一命。最终凭借机组的沉着应对,飞机成功紧急迫降。随后据事故调查员透露,该飞机于出事前27小时曾更换过挡风玻璃,就是在此次更换工作中维修人员使用了不合规格的螺丝钉,当时的维修部门以“尽量相似”为准则,而没有参考飞机的维修档案。同时,英航的维修程序亦存在缺点:飞机维修完毕后,他们没有一个独立部门负责检验及确认,从而导致飞机在飞行中出现了这样可怕的后果。
上述事例产生的原因是多方面的,种种因素相互牵连,只要杜绝其中一个,事故就很可能得以避免,那名犯错的机务是罪魁祸首吗?恐怕也不是,更应该反思的也许是那些规则的制定者,当初在考虑这项工作的处理方案时,多强调一下工作的严肃性,而不是转念把工作者劳动强度最小化作为考核重点,从当时的情况看来,这样也能较大程度避免工作中的乱象。
不光是机务维修工作离不开“蝴蝶效应”所涵盖的范围,机务新人的成长也与其息息相关。初出茅庐的年轻人更易受到周围环境的影响,所养成的工作习惯之好坏也将决定其在未来所作出贡献的大小。
曾发生在机务新人身上的细微差错造成不良影响甚至严重后果的例子不胜枚举,有人因为好奇不顾禁令勿动驾驶舱电门导致电路故障烧损;也有人对于开登机门等工作不熟悉而蛮干导致滑梯包误放;更有甚者将工具遗漏在飞机关键部位,严重危及飞行安全。将这些事件追根溯源可以发现,往往是由于新人的好习惯没有充分养成,安全隐患时刻埋藏在他们的思维漏洞中,一旦爆发,后果不堪设想。
因此,有必要在年轻时候多注意自己工作时的举止,克服顽劣的个性和怠惰的情绪,换之以坚定的决心和积极处理问题的勇气;学习师傅、前辈们身上那些优良的机务传统,谙熟规章,牢记使命。通过借助身边这些美丽蝴蝶的影响力,方可促使自己早日飞入心中的那片蓝天。
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